תצהיר עזיבת נכס

תאריך (חובה)

מספר משלם (חובה)

מספר נכס (חובה)

שם משלם (חובה)

לכבוד: עיריית קרית מלאכי

הנדון: תצהיר עזיבת נכס

הרינו מצהירים בזאת על עזיבת הנכס בכתובת (חובה)

בתאריך (חובה)

כתובתי החדשה (חובה)

מספר נייד (חובה)

דוא"ל (חובה)

שם (חובה)

מספר ת"ז (חובה)

חתימה (חובה)

אני אדם עם מוגבלות ואיני יכול/ה להשתמש בעכבר או באצבע כדי לחתום