בירור בנושא מצב חשבון/תשלומים

פרטים אישיים

שם פרטי (חובה)

שם משפחה (חובה)

ת"ז (חובה)

טלפון נייד (חובה)

דואר אלקטרוני (חובה)

פירוט הפנייה (חובה)

צרף קובץ

חתימה (חובה)

אני אדם עם מוגבלות ואיני יכול/ה להשתמש בעכבר או באצבע כדי לחתום