1
פרטים אישיים
2
צירוף מסמכים
3
אישור וחתימה
תושב יקר,
במידה והינך מעוניין להגיש בקשה להקצאת מקום חניה בלעדי לנכה, עלייך למלא ולהגיש בקשה זו.
כחלק מהגשת הבקשה תידרש לצרף את המסמכים הבאים:
1. "תו עגלה" או "משולש" מקורי של משרד הרישוי מצולם משני הצדדים.
2. צילום תעודת הזהות, לרבות ספח.
3. חשבון ארנונה על שם הנכה.
4. העתק רישיון רכב על שם הנכה או על שם אחר בתנאי שיוכיח שמקום מגוריו בפועל עם הנכה.
5. העתק של אישור ועדת ניידות על מוגבלות בניידות* ממשרד הבריאות או ביטוח לאומי על דרגת נכות של 90%. שימו לב! אישור על נכות כללית לאחר וועדה רפואית או שירותים מיוחדים לא יתקבלו! 
 
* לצפייה בדוג' לאישור על מוגבלות בניידות מביטוח לאומי לחץ כאן.
** שימו לב - גם במקרה של נכה בעל תו נכה המחליף את רכבו, יש להגיש בקשה זו.

 

פרטי הנכה

 

כתובת מגורים

אני מבקש להקצות לי מקום חניה אישי בסמוך (חובה) שדה חובה

צירוף קבצים

 

הצהרת הנכה

  1. הנני מצהיר, כי קראתי את הכללים המפורטים בנספח לטופס הבקשה באשר להקצאת מקומות חניה אישיים לנכים, וכי אין לי מקום חנייה שמור בבעלותי בכתובת המבוקשת. (מגורים/עבודה בהתאמה).  
  2. הנני מצהיר, כי כל המידע המפורט בבקשה ובמסמכים המצורפים לה נכון. ידוע לי, כי אם יימצא שהמידע שנמסר אינו אמת, רשאית העירייה לבטל את זכאותי.
  3. הנני מתחייב להודיע לממונה על הטיפול בבקשה על כל שינוי במידע הכלול בבקשה ובמסמכים המצורפים לה. אם יימצא שהמידע לא עודכן תוך 30 ימים מיום השינוי, רשאית העירייה לבטל את זכאותי.
Browser not supported