בקשה להקצאת מקום חניה אישי לנכה

פרטי הנכה

כתובת מגורים

כתובת מקום העבודה

הצהרת הנכה

1. הנני מצהיר, כי קראתי את הכללים המפורטים בנספח לטופס הבקשה באשר להקצאת מקומות חניה אישיים לנכים, וכי אין לי מקום חנייה שמור בבעלותי בכתובת המבוקשת. (מגורים/עבודה בהתאמה).  
2. הנני מצהיר, כי כל המידע המפורט בבקשה ובמסמכים המצורפים לה נכון. ידוע לי, כי אם יימצא שהמידע שנמסר אינו אמת, רשאית העירייה לבטל את זכאותי/
3. הנני מתחייב להודיע לממונה על הטיפול בבקשה על כל שינוי במידע הכלול בבקשה ובמסמכים המצורפים לה. אם יימצא שהמידע לא עודכן תוך 30 ימים מיום השינוי, רשאית העירייה לבטל את זכאותי

תאריך (חובה) שדה חובה

חתימה (חובה) שדה חובה

סמן/י ליצירת חתימה נגישה

Browser not supported נקה חתימה

שדה חתימה, אם הגעת לכאן עם תוכנה קוראת מסך, אנא רשום את שמך

צירוף קבצים

 שלח/י